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类风湿性关节炎中西医综合治

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 中西医综合治疗


  类风湿关节炎目前尚无特异疗法,治疗的目的是保持关节活动和协调功能,在不同的病期采用不同的疗法,没有一个一成不变的方案。治疗原则是:①抗炎止痛,减轻症状;②控制和减轻病情活动,防止或减少骨关节破坏;③最大限度保持关节功能;④尽量维持病人正常生活和劳动能力。

一般措施

  在急性期由于关节明显肿痛,必需卧床休息,症状基本控制后才能逐渐适度活动。但在急性期后,为了防止关节僵硬和肌肉萎缩,应逐渐增加活动锻炼,包括主动和被动活动,并与理疗相结合。饮食应含丰富的蛋白质及维生素,增加营养。

西医治疗

  包括二类药,一类为非特异性的对症治疗,另一类为改变病情的抗风湿药。

  (l)消炎镇痛类药物:
  这类药物主要是通过抑制前列腺素起到解除急性期疼痛和炎症。小剂量只有止痛作用,大剂量则有抗炎作用。必需指出,这类药用量目前国内的教科书上甚至药典上所规定的剂量都偏小,起不到抗炎作用,近年来国内大多数风湿病专家都主张采用大剂量,个体化。非甾体消炎镇痛药种类很多,实际上大同小异,可根据自己的经验选用。消炎镇痛药长期使用并不能改变病情进展,徒然增加副作用,因此不应长期使用。

  ①消炎痛:具有消炎、镇痛及解热作用,其作用较阿司匹林、保泰松强。常用量为25mg/次,2~3次/日,必要时可增加到100~150mg/日,于进餐时、饭后服,其主要副作用有恶心、呕吐,头痛、皮疹、粒细胞减少,少数人可以肝功有影响,长期服对肾脏有损害,使用中应密切观察。

  ②布洛芬及优布芬:能消除僵硬及疼痛,改善握力和关节屈伸,用量为0.2~0.4g/次,3次/日,饭后服、副作用较小。优布芬作用与布洛芬相同,但作用较强,副作用更少,用量为50mg/次,3次/日。

  ③炎痛喜康:为目前较好的长效抗风湿药,疗效略强于消炎痛,用量小,作用迅速而持久,用量为20mg/日,l次服,副作用少。

  (2)肾上腺糖皮质激素:
  此类药物用于治疗RA在控制症状方面有显著疗效,但同样不能改变病情进展,因此不是病因治疗,因此,对多数病例,它不是首选药,且长期使用副作用多,应严格控制适应征。下列情况为肾上腺糖皮质激素适应证:①严重活动的RA伴发热等全身症状;②严重血管炎、心脏损害、肺胸膜急性损害及眼部并发症;③严重关节炎用其他药物无效;④作为用免疫抑制剂过渡使用。此类药物使用多主张小剂量,以强的松每日2次,每次5~10mg。

  (3)改变病情的抗风湿药

  ①金制剂:金制剂治疗RA的机理尚未完全清楚,可能为干扰细胞的生化反应,对RA的关节疼痛及晨僵有明显的改善,血沉、类风湿因子及C反应蛋白有下降,有效率70%~80%,而完全缓解率仅20%~30%。由于见效较慢,目前多主张作为维持治疗。常用的金制剂为硫代萍果酸金钠及流代葡萄糖酸金,剂量为最初2~3次为每次10~25mg,以后每次50mg,皆为每周注射1次,直至发生疗效(一般总量达到1.0g左右),以后改为维持量50mg,每月1次。总剂量达1.0g仍无进步者可不必使用。副作用主要为皮疹,甚至剥脱炎皮炎、口炎、蛋白尿、血尿、白细胞及血小板减少。最近有口服金剂,商品名瑞得(ridaura),每日6mg/次,效果与针剂大致相同,但副作用较少。

  ②青霉胺:
  治疗RA的机理有:
  1)离解19SIgM和67SIgG相结合的类风湿因子;
  2)抑制免疫反应,稳定溶酶体膜;
  3)阻断可溶性胶原纤维形成不溶性胶原纤维。一般认为该药疗效比金剂为高,但需l~3月才能见效,所以该药应与控制症状的药合用。目前主张从小剂量开始,逐渐增加剂量、疗效不减低而副作用减少。开始为125mg/次,每日 2次,每月增加125mg/日,直至每日总量达到500~750mg,以6个月为一个疗效。其副作用有皮疹、骨髓抑制、肾脏损害,特别注意可引起急性肾功能衰竭及膜性肾病。

  (4)免疫调节剂:
  这类药中常用的有环磷酸胺、苯丁酸氮芥、氨甲喋呤、硫唑嘌呤、雷公藤等免疫抑制剂及胸腺素、转移因子等免疫促进剂。


  ①氨甲喋呤:亦属细胞毒药、对此药评价不一,国外近年来应用较环磷酰胺广泛,认为见效较快(4~6周),副作用并不比环磷酰胺高,而远期无致癌作用。一般用量为7.5~15mg,每周1次,口服或肌注皆可。副作用有恶心、呕吐、口腔炎、脱发、白细胞及血小板减少等,长期使用要注意肺纤维化、肝坏死可能。

  ②环磷酰胺:此药除通过烷基化不同细胞起作用外,对免疫系统各阶段都有影响,减少辅助性T细胞,对B细胞有抑制作用,因而使体液免疫降低,亦有报告认为对抑制性T细胞有抑制作用而使细胞免疫增强,此药国内使用较多,剂量为100mg每日1次口服或隔日静注0.2g,总剂量为4~6g。主要副作用有白细胞减少、脱发、胃肠道反应(恶心、呕吐),因此用药时应保持尿量1500ml/日以上,否则尿中浓度过高对尿路粘膜有刺激作用,甚至引起出血性膀胱炎。

  ③雷公藤多甙:为草药雷公藤的半提纯品,据体外试验,该药有抑制单核细胞产生前列腺素E的作用,这可能是其具有抗炎作用的机理。对病人及体外试验都能抑制单核细胞产生免疫球蛋白及类风湿因子,常用量为20mg/次,3次/日。对生殖系统有抑制作用。主要副作用有胃痛、腹泻、皮疹、白细胞及血小板降低,本药对骨髓有抑制作用,据统计137用雷公藤多甙病例,经骨穿证实6例出现再生障碍性贫血,但停药后逐渐恢复。然而由于此药毒性太大、RA患者最好不用此药,可用其他药物(中药代替)或作为第四类药物选用。

  (4)其他:
  其他一些细胞毒药亦可用于RA治疗,较常用的有硫唑嘌呤、苯丁酸氮芥、氯喹以及环孢霉素A、这些药未必比前述药疗效好,且副作用亦很高,故使用不多。

  细胞毒药均有较多副作用,使用时应严格掌握适应证:①有严重的关节外表现,如血管炎、肺纤维化及多发性类风湿结节。②常用药物无效而多关节炎症状明显。③伴高丙球血症、抗核抗体阳性及类风湿因子强阳性。④类固醇激素撤药困难,此类药一般见效均较慢,约2~3周后才能见效,故主张与糖皮质激素联合使用,且选择毒性低、价格低的药物。

  (5)免疫调节剂:
  这类药主要促进细胞免疫、纠正免疫紊乱、单独应用疗效不肯定,一般与其他抗风湿药联合用,常用的药物有左旋咪唑、胸腺素、转移因子等。

  (6)其他疗法:
  周身淋巴结照射、血浆置换等亦有报告用于顽固或严重的RA。但因疗效并不确切,而且价格昂贵。故很少应用。晚期已有关节畸型者,可作手术矫正。

中医治疗

辨证治疗

(l)湿热型:湿热重者治宜清热利湿、活血通络。常用宣痹汤合二妙散加减,方中防已、山栀、黄柏、连翘、赤小豆、滑石清利湿热;半夏、蚕砂、杏仁辛散化浊,清气宣痹;牛膝、赤小豆活血,薏苡仁淡渗。热毒为主者治宜清热解毒,活血凉血通络。方用四妙勇安汤加味。方中玄参、生地、银花、生甘草、毛冬青、白花蛇舌草清热解毒,凉止消炎止痛;当归、牛膝、赤芍活血祛瘀;萆薢、薏苡仁、老鹳草除湿利关节以助止痛。

(2)寒湿型:治宜温阳祛寒止痛。方用乌头汤,方中麻黄发汗开表,散寒行痹,乌头搜风散寒,温经止痛;黄芪益卫气;芍药理血痹;甘草和诸药;煎加蜂蜜,既益血养筋,缓急止痛,又可制乌头燥热之毒。关节肿大、湿盛者,用五积散;瘀滞者,酌加桃仁、红花、穿山甲,配合大活络丸口服。

(3)肝肾两虚型:治宜滋阴补肾,养血和血,畅筋骨、利关节。方用六味地黄合四物汤加味。六味地黄滋阴补肾;四物汤养血活血;加桑枝、伸筋草、豨莶草祛风湿、利关节;加续断、枸杞壮腰而治腰酸膝软;有关节红肿,可加萆薢、薏苡仁、地龙以祛湿止痛。


(4)肾阳(气)虚型:治宜温阳益气、活血通络。方用桂附地黄汤。方中党参、黄芪、桂枝、附子温阳益气;地黄、山萸肉,山药益肾填精;茯苓、泽泻、丹皮利湿泄邪。寒重者,加细辛、制川乌;脾虚湿胜者,加苍白术、薏苡仁,并酌加鸡血藤、五加皮、独活活血通络。阳虚日久,湿邪流注关节化痰、关节畸形者,用阳和汤。方中鹿角胶,熟地大补精血;麻黄、炮姜、肉桂通阳开痹;炒白芥子去痰;并酌加红花,桃仁、当归、全虫活血化瘀通络。气血两虚加黄芪,当归。

专方验方

  l.青风藤 
  本药根茎去皮切碎,每剂94g,或加麻黄(后下)6g。煎前先浸泡数小时,然后文火煎约2小时,共煎2次,混匀,早晚饭后服用。亦可经浓缩后制成片剂,剂量同前,2-3个月为1疗程。 

  2.飞马母
  制马钱子120g、蜈蚣4条,共研细末,加蜂蜜约100g,制成蜜丸如绿豆大。初服3-5丸,以后一丸一丸地递增,直至10-20丸为止,常量10-15丸,每晚睡前服1次或早晚各服1次,用米酒或糖开水送服。10天为1疗程,隔5天再服第2疗程。如出现毒性反应可减服5丸。服药后5-6小时内忌取海藻类、蛋类、虾及含有明矾或碱的食物。

  3.鲜生地90g,水煎服,服3日停3日。治关节红肿热病,降血沉。药后可有大便稀。

  4.虎林根250g,洗净切碎,浸白酒0.75kg,泡半月后,每次20ml,每日2次。 

中成药治疗

  (l)雷公藤片:含雷公藤甲素,有抗炎和免疫抑制作用,适用于类风湿性关节炎活动期。每次10-20mg,每日3次,1个月为1疗程。病情控制后减量、停药,采用间歇治疗。副作用主要为胃肠道反应、转氨酶升高、白细胞降低。停药后可恢复正常。

  (2)昆明山海棠片:祛风除湿、舒筋活络。清热解毒。每次2片,每日3次。

  (3)尪痹冲剂;补肝肾、强筋骨、祛风湿、通经络。每次2袋(20g),每日3次,适用于类风湿性关节炎肝肾不足、寒湿阻络者。

  (4)益肾蠲痹丸;益肾壮督、蠲痹通络,每次8g,每日3次,适用于类风湿性关节炎肾虚、瘀血闭阻者。

  (5)湿热痹冲剂:清热消肿、通络定痛,每次1袋,每日2次,适用于类风湿性关节炎湿热阻络型。

  (6)穿山龙注射液:散风舒筋、通络止痛,每次2ml、肌注,每日l-2次。

 


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